Согласно новому исследованию, пожилые люди, выбравшие частные страховые планы Medicare, не должны стесняться возражать против отказов в предварительном разрешении.
Из 35 миллионов запросов участников программы Medicare Advantage, запрашивающих предварительное разрешение на медицинские услуги или лекарства в 2021 году, два миллиона из этих запросов были полностью или частично отклонены. новый анализ от Kaiser Family Foundation (KFF), некоммерческой организации.
Но из 11% оспариваемых случаев страховщики отменили более 4 из 5 (82%) своих первоначальных решений, согласно отчету.
Результаты говорят о том, что процесс утверждения может создать ненужные препятствия для пациентов в получении медицинской помощи, и подчеркивают, что пожилые люди могут захотеть потратить больше времени на поиски этих популярных планов, чтобы избежать этих хлопот.
«Высокая частота благоприятных исходов после апелляции вызывает вопросы о том, должна ли была быть одобрена большая доля первоначальных определений», — написали Джинни Фуглестен Биник, заместитель директора KFF по программе Medicare Policy, и Нолан Срочински, аналитик данных KFF.
«Это может отражать первоначальные запросы, которые не предоставили необходимую документацию. В любом случае медицинская помощь, которая была заказана поставщиком медицинских услуг и в конечном итоге признана необходимой, потенциально могла быть отложена из-за дополнительного шага по обжалованию первоначального решения о предварительном разрешении, что может иметь негативные последствия для здоровья бенефициаров», — заключили авторы.
Не принимайте нет за ответ
Обруч предварительной авторизации в первую очередь влияет на людей, зарегистрированных в планах Medicare Advantage, приватизированной, управляемой версии традиционной программы Medicare.
В 2022 году практически все участники Medicare Advantage (99%) были зарегистрированы в плане, который требовал предварительного разрешения на некоторые услуги. Согласно исследованию KFF, в котором были проанализированы данные по 515 контрактам Medicare Advantage, представляющим 23 миллиона участников Medicare Advantage, чаще всего для более дорогостоящих услуг, таких как химиотерапия или пребывание в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, требуется предварительное разрешение.
Предварительное разрешение на страховое покрытие существует уже давно. Это способ, которым страховщики сокращают свои расходы, проверяя, якобы, чтобы убедиться, что людям не назначают процедуры и услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения.
«Страховщики по-разному используют предварительную авторизацию», — сказал Биник Yahoo Finance. «Я был удивлен тем, как много различий было между планами или страховщиками».
Например, исследователи обнаружили, что уровень отказов варьировался от 3% для Anthem и Humana до 12% для CVS (Aetna) и Kaiser Permanente. Доля обжалованных отказов была почти в два раза выше для CVS (20%) и Cigna (19%), чем в среднем (11%). При этом значительно меньшая доля (1%) отказов Kaiser Permanente была обжалована.
Чтобы было ясно, часть (380,000 10) тех процедур и услуг, которые были одобрены, когда пациенты были отстранены, были покрыты лишь частично. Исследователи обнаружили, что предварительный запрос на авторизацию, например, мог включать XNUMX сеансов терапии, но только пять были одобрены.
Тем не менее, «люди, которые проходят этот процесс апелляции, часто добиваются успеха», — сказал Биник. «Мы не знаем, связано ли это с тем, что у людей, решивших подать апелляцию, есть лучшие аргументы, но у людей может быть больше возможностей, чтобы некоторые из этих запросов были в конечном итоге одобрены».
Преимущество Medicare по сравнению с традиционной Medicare
В то время как традиционная Medicare редко требует предварительного разрешения на медицинские услуги или лекарства, большая привлекательность планов Medicare Advantage заключается в том, что они обычно обеспечивают некоторое покрытие льгот, не включенных в традиционную Medicare, таких как очки, стоматологическое покрытие и занятия фитнесом.
По данным двухлетнего медицинского страхования Фонда Содружества за 24 год, примерно каждый четвертый (2022%) бенефициар, зарегистрированный в плане Medicare Advantage, указал на его дополнительные преимущества при выборе своего плана. Опрос из 1,605 взрослых, зарегистрированных в программе Medicare. Каждый пятый (20%) также указал на ограничение личных расходов как на основную причину своего выбора.
«Это один из серьезных компромиссов, на который люди идут, выбирая Medicare Advantage, — сказал Биник.
Но многие делают. В прошлом году почти половина (48%) подходящих получателей Medicare, или 28.4 миллиона человек из 58.6 миллионов получателей Medicare в целом, были зарегистрированы в планах Medicare Advantage.
Покупатели Medicare Advantage должны спросить о политике предварительной авторизации
Таким образом, один из способов избежать хлопот по обжалованию отказа в предварительном разрешении — изучить эти требования среди различных планов Medicare Advantage, когда пожилые люди хотят зарегистрироваться, сказал Биник.
В рамках надзора за планами Medicare Advantage Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) требуют, чтобы эти страховые компании предоставляли данные для каждого контракта Medicare Advantage, которые включают количество предварительных разрешений, сделанных в течение года, и был ли запрос одобрен. . Страховщики дополнительно должны указать количество первоначальных решений, которые были обжалованы, и результаты этого процесса.
«В отчете Кайзера не указаны причины отказа, но другие исследования показали, что недостающие документы и ошибки в медицинском кодировании являются обычным явлением», — Филип Мёллер, эксперт в области Medicare и социального обеспечения и главный автор «Получите то, что принадлежит вам» серии книг о социальном обеспечении, Medicare и здравоохранении, сообщил Yahoo Finance.
Причина, по которой отчет не содержит сведений об отказах: страховщики Medicare Advantage не обязаны указывать причину отказа в отчете в CMS, например, была ли услуга не сочтена необходимой с медицинской точки зрения, было ли предоставлено недостаточно документации или другая причина. требования по охвату не были соблюдены, считают исследователи.
«Когда в этом отказывают, они должны сообщить пациенту причину», — сказал Биник. «Если им отказано, стоит поговорить с их провайдером и связаться со страховой, чтобы убедиться, что они понимают, почему».
Хорошая новость заключается в том, что администрация Байдена рекомендовала внести изменения в процесс утверждения. В декабре CMS опубликовала два правила, требующих от планов Medicare Advantage обновить электронный процесс, который они используют для утверждения медицинских услуг и рецептов.
Положения в первое предложенное правило направлены на улучшение использования электронных процессов предварительного разрешения, а также на оперативность и прозрачность решений и применяются к Medicare Advantage и некоторым другим страховщикам. второе предлагаемое правило разъясняет критерии, которые могут использоваться планами Medicare Advantage при настройке политик предварительного разрешения, и период времени, в течение которого действует предварительное разрешение.
«Заглядывая вперед, страховщики Medicare Advantage были предупреждены CMS и Конгрессом о значительном улучшении их процесса предварительного разрешения», — сказал Меллер. «Таким образом, дела, вероятно, улучшатся, но, конечно, это мало утешит людей, которым несправедливо отказали в уходе. Смысл здесь в том, что апелляции работают, и что люди должны чаще сопротивляться неблагоприятным решениям».
Керри — старший репортер и обозреватель Yahoo Finance. Подпишитесь на нее в Твиттере @керриханнон.
Читайте последние финансовые и деловые новости от Yahoo Finance
Загрузите приложение Yahoo Finance для Apple or Android
Следуйте Yahoo Finance на Twitter, что его цель, Instagram, Flipboard, LinkedInкачества YouTube
Источник: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html.