Условия медицинского страхования станут известны после начала открытой регистрации

Это сезон открытых наборов, время каждый год, когда миллионы американских рабочих и пенсионеров необходимо выбрать план медицинского обслуживания, будь то новый или существующий.

Но выбор медицинской страховки может быть головокружительным предприятием. Планы медицинского страхования состоят из множества движущихся частей, которые на первый взгляд могут быть незаметны. И каждый имеет финансовые последствия для покупателей.

«Это сбивает с толку, и люди понятия не имеют, сколько им потенциально придется заплатить», — сказал он. Кэролайн МакКланахан, сертифицированный специалист по финансовому планированию и основатель компании Life Planning Partners из Джексонвилля, Флорида. Она также является врачом.

Больше от Личные финансы:
Перед отказом от плана Medicare Advantage сравните основные затраты
Демократы предупреждают, что Социальное обеспечение и Медикэр поставлены на карту во время голосования
Вот что вам нужно знать об охвате рынка в 2023 году

Ошибка может дорого обойтись; потребители обычно привязаны к своей медицинской страховке на год, за некоторыми исключениями.

Вот руководство по основным компонентам затрат на медицинское страхование и тому, как они могут повлиять на ваш счет.

Страховая премия — это сумма, которую вы ежемесячно платите страховщику за участие в плане медицинского страхования.

Это, пожалуй, самая прозрачная и понятная составляющая затрат плана медицинского страхования — эквивалент фиксированной цены.

По данным отчету о страховании работодателем от некоммерческой организации Kaiser Family Foundation. Это 22,463 1,872 доллара в год — XNUMX XNUMX доллара в месяц — для семейного страхования.

Однако работодатели часто выплачивают часть этих надбавок за своих работников, что значительно снижает затраты. Средний работник платит в общей сложности 1,327 долларов в год — или 111 долларов в месяц — за индивидуальное страхование и 6,106 509 долларов — 2022 долларов в месяц — за семейное страхование в XNUMX году с учетом доли работодателей.

По данным KFF, ваш ежемесячный платеж может быть выше или ниже в зависимости от выбранного вами плана, размера вашего работодателя, вашего географического положения и других факторов.

Низкие премии не обязательно означают хорошую ценность. Вы можете оказаться на крючке из-за большого счета позже, если обратитесь к врачу или оплатите процедуру, в зависимости от плана.

«Когда вы покупаете медицинскую страховку, люди, естественно, покупают, как и большинство продуктов — по цене», — сказала Карен Поллитц, содиректор программы KFF по защите пациентов и потребителей.

«Если вы покупаете теннисные туфли или рис, вы знаете, что вы получаете» по цене, сказала она. «Но люди действительно не должны просто делать покупки по ценам, потому что медицинская страховка — это не товар.

«Планы могут сильно отличаться» друг от друга, добавила она.

Многие работники также должны вносить доплату — фиксированную плату в долларах — при посещении врача. «Доплата» — это форма разделения затрат с медицинскими страховщиками.

По данным KFF, в среднем пациент платит 27 долларов за каждый визит к врачу общей практики и 44 доллара за посещение врача-специалиста.

Пациенты могут нести дополнительные расходы, такие как совместное страхование, процент расходов на здравоохранение, который потребитель разделяет со страховщиком. Обычно это происходит после того, как вы оплатили ежегодную франшизу (концепция более подробно описана ниже).

По данным KFF, средняя ставка совместного страхования составляет 19% для первичной медико-санитарной помощи и 20% для услуг специализированной помощи. Страховщик заплатит остальные 81% и 80% соответственно.

В качестве примера: если специализированная услуга стоит 1,000 долларов, средний пациент заплатит 20% — или 200 долларов — а страховщик заплатит оставшуюся часть.

Согласно KFF, доплаты и совместное страхование могут различаться в зависимости от услуги, с отдельными классификациями для визитов в офис, госпитализаций или лекарств, отпускаемых по рецепту. Тарифы и покрытие также могут различаться для внутрисетевых и внесетевых поставщиков.

Франшизы являются еще одной распространенной формой разделения затрат.

Это ежегодная сумма, которую потребитель должен заплатить из своего кармана, прежде чем страховая компания начнет платить за услуги.

По данным KFF, в 2022 году 1,763% работников, охваченных планом медицинского страхования, будут иметь франшизу. Средний человек с одним страховым покрытием имеет франшизу в размере XNUMX долларов США.

Франшиза сочетается с другими формами разделения затрат.

Вот пример, основанный на больничном сборе в размере 1,000 долларов. Пациент с франшизой в размере 500 долларов платит первые 500 долларов из своего кармана. У этого пациента также есть 20% сострахования на сумму 100 долларов (или 20% от оставшихся 500 долларов). Этот человек заплатит в общей сложности 600 долларов из своего кармана за этот визит в больницу.

По словам Поллитца, планы медицинского страхования могут иметь более одной франшизы — возможно, одну для общего медицинского обслуживания, а другую — для аптечных льгот.

Семейные планы также могут оценивать франшизы двумя способами: путем объединения совокупных годовых личных расходов всех членов семьи и/или путем предоставления каждому члену семьи отдельной годовой франшизы до того, как план покроет расходы для этого члена.

Средняя сумма франшизы может сильно различаться в зависимости от типа плана: 1,322 доллара США в плане предпочтительной организации-поставщика (PPO); 1,451 доллар США в плане организации медицинского обслуживания (HMO); 1,907 долларов США в плане точки обслуживания (POS); и 2,539 долларов США в плане медицинского страхования с высокой франшизой, согласно данным KFF по единому страховому покрытию. (Подробнее о типах планов см. ниже.)

У большинства людей также есть «максимум собственных средств».

Это предел общей суммы, которую потребители платят в течение года, включая доплаты, совместное страхование и франшизы.

«Страховая компания не может требовать от вас доплаты у врача или в аптеке или требовать дополнительных вычетов», — сказал Поллитц. "Вот и все; ты отдал свой фунт мяса.

По данным KFF, более 99% работников с единовременным покрытием имеют план с максимальной выплатой из кармана.

И диапазон может быть большим: 8% работников с единой страховкой имеют максимальную сумму собственных средств менее 2,000 долларов, а 26% — 6,000 долларов и более, согласно данным KFF.

Максимальная сумма наличных средств для планов медицинского обслуживания, приобретенных на торговой площадке Закона о доступном медицинском обслуживании не может превышать 9,100 18,200 долларов США для отдельных лиц или 2023 XNUMX долларов США для семьи в XNUMX году.

Медицинские страховщики относятся к услугам и расходам по-разному в зависимости от своей «сети».

«В сети» относится к врачам и другим поставщикам медицинских услуг, которые являются частью предпочтительной сети страховщика. Страховщики подписывают контракты и договариваются о ценах с этими внутрисетевыми поставщиками. Это не относится к «внесетевым» провайдерам.

Вот почему это важно: франшизы и максимальные выплаты из кармана намного выше, когда потребители обращаются за помощью за пределами сети своего страховщика — обычно это примерно вдвое превышает сумму внутри сети, сказал МакКланахан.

Иногда вообще нет ограничений на ежегодные расходы на обслуживание вне сети.

«Медицинское страхование действительно связано с сетью», — сказал Поллитц.

«Ваша финансовая ответственность за выход из сети может быть очень серьезной», — добавила она. «Это может подвергнуть вас серьезным медицинским счетам».

Некоторые категории планов запрещают покрытие внесетевых услуг, за некоторыми исключениями.

Например, планы HMO являются одними из самых дешевых видов страхования, согласно к Этне. Среди компромиссов: планы требуют, чтобы потребители выбирали врачей в сети и требовали направления от лечащего врача, прежде чем обращаться к специалисту.

Точно так же планы EPO также требуют сетевых услуг для страхового покрытия, но обычно предлагают более широкий выбор, чем HMO.

Планы POS требуют направления для посещения специалиста, но допускают некоторое покрытие вне сети. Планы PPO, как правило, предусматривают более высокие страховые взносы, но обладают большей гибкостью, позволяя посещать специалистов вне сети и без направления.  

«Более дешевые планы имеют более тонкие сети», — сказал МакКланахан. «Если вам не нравятся врачи, у вас может не быть хорошего выбора, и вам придется выйти из сети».

Существует пересечение между планами медицинского страхования с высокой франшизой и другими типами планов; первые обычно имеют франшизы в размере более 1,000 и 2,000 долларов США соответственно для индивидуального и семейного страхования и связаны со сберегательным счетом для здоровья, налоговый льготный способ для потребителей сэкономить на будущих медицинских расходах.

Бюджет является одним из наиболее важных соображений, сказал Винни Сан, соучредитель и управляющий директор Sun Group Wealth Partners в Ирвине, Калифорния, а также член Совета консультантов CNBC.

Например, вам было бы трудно оплатить счет за медицинское обслуживание в размере 1,000 долларов, если бы вам потребовалась медицинская помощь? Если это так, то лучшим выбором может быть план медицинского обслуживания с более высоким ежемесячным взносом и меньшей франшизой, сказал Сан.

Точно так же пожилые американцы или те, кто ежегодно нуждается в серьезном медицинском обслуживании — или кто рассчитывает на дорогостоящую процедуру в следующем году — могут поступить правильно, выбрав план с более высоким ежемесячным взносом, но с более низкими требованиями к участию в расходах.

По словам МакКланахана, здоровые люди, которые, как правило, не превышают свои расходы на здравоохранение каждый год, могут найти более дешевым в целом иметь план с высокой франшизой со сберегательным счетом для здоровья.

По словам консультантов, потребители, которые регистрируются в плане с высокой франшизой, должны использовать свои ежемесячные сбережения на страховых взносах для финансирования HSA.

«Помните о первых долларах и потенциальных последних долларах при выборе страховки», — сказал МакКланахан, имея в виду авансовые взносы и разделение затрат.

По словам Поллитца, у каждого плана медицинского страхования есть «сводка льгот и покрытия», в которой представлена ​​ключевая информация о распределении затрат и детали плана, единые для всех медицинских страховок.

«Я призываю людей проводить немного времени с SBC», — сказала она. «Не ждите часа до крайнего срока, чтобы взглянуть. Ставки высоки».

Кроме того, если вы в настоящее время пользуетесь услугами врача или сети поставщиков, которые вам нравятся, убедитесь, что эти поставщики покрываются вашим новым планом страхования, если вы собираетесь переключиться, сказал МакКланахан. Вы можете обратиться к сетевому онлайн-каталогу страховой компании или позвонить своему врачу или поставщику медицинских услуг, чтобы узнать, принимают ли они вашу новую страховку.

То же самое относится и к отпускаемым по рецепту лекарствам, сказал Сан: изменится ли стоимость ваших текущих рецептов в соответствии с новым планом медицинского страхования?