Лучшие планы медицинского страхования Америки подвергаются несправедливым атакам?

Преимущества Medicare (MA) — это программа, в рамках которой пожилые люди и инвалиды могут зарегистрироваться в частных планах медицинского страхования, аналогичных планам, в которых многие из них участвовали в качестве наемных работников. Программа занимает поистине уникальное место в нашей системе здравоохранения.

В нашей системе здравоохранения есть только два места, где абитуриенты получают государственные субсидии на страховые взносы на выбор один раз в год среди конкурирующих планов страхования. в Обмен Обамакэра, планы есть возмутительно высокие отчисления, неприемлемо узкие сети и страховые взносы настолько высоки, что почти никто не покупал страховки в несубсидируемой части рынка, пока Конгресс не создал временная помощь в прошлом году.

Ассоциация Программа Medicare Advantage, напротив, зачислила почти половину всех подходящих людей и имеет уровень удовлетворенности 90 процентов или выше.

Есть веские причины, почему программа MA работает так хорошо.

Medicare Advantage — единственное место во всей системе здравоохранения, где планы медицинского обслуживания специализируются на различных хронических состояниях и рекламируются для привлечения пациентов с такими заболеваниями. Напротив, во всей стране нет ни одного работодателя, который стремился бы привлечь сотрудников, страдающих диабетом, сердечными заболеваниями или раком. Планы обмена Obamacare также, по-видимому, не заинтересованы в участниках с высокой стоимостью. Наоборот, эти планы, как и большинство планов работодателей, похоже, предназначены для привлечения здоровых и избегания больных.

В программе Medicare Advantage врач, который обнаруживает изменение в состоянии здоровья пациента, может использовать эту информацию для получения более высокой премии для этого пациента. Это одна из причин, по которой планы МА имеют финансовую заинтересованность в выявлении медицинских проблем и их решении. И именно поэтому Medicare Advantage — единственное место во всей системе здравоохранения, где планы медицинского страхования активно конкурируют за решение проблем больных людей.

Исследования показывают что планы MA в целом обеспечивают более качественную помощь по более низкой цене, чем Medicare с оплатой за услугу. Например, одно из последних исследований обнаружили, что планы MA стоят на 1,704 XNUMX доллара меньше зачисленного в год при прочих равных условиях. Интересно, что планы с самым высоким рейтингом управляются врачами и не обязательно являются HMO. ИнтеграНет Здоровье в Хьюстоне является примером управляемого врачом плана, который достигает очень высоких показателей качества и платит своим врачам за услуги.

Пожилые люди обычно могут зарегистрироваться в плане MA не более чем за часть B (амбулаторное лечение) и часть D (лекарства). Это означает, что они избегают почти $ 2,000 в год на страхование Medigap, которое другие бенефициары тратят, чтобы заполнить пробелы в обычной Medicare. Они также получают такие дополнительные льготы, как слух, зрение и стоматологическая помощь, которые недоступны в рамках обычной программы Medicare.

Планы МА также соответствуют потребности маргинализированных слоев населения. Двое из трех имеющих право на участие американцев с низким доходом участвуют в планах MA, а также более половины всех афроамериканцев и более 60% выходцев из Латинской Америки.

Так в чем проблема? На недавнем слушания в Палате представителей, свидетелей было множество. Внешние критики также присоединились. Я рассмотрю эти вопросы один за другим.

Отказывают ли планы MA участникам в необходимом медицинском обслуживании?

Критики указывали на сообщить Управлением Генерального инспектора здравоохранения и социальных служб (OIG). Были обнаружены случаи, когда запросы врачей о предварительном разрешении на лекарство или процедуру были отклонены планами MA, даже если запрос соответствовал общим правилам Medicare. Хотя в отчете не было обнаружено случаев отказа пациентам в необходимой помощи, отчет поднял призрак такой возможности.

Однако (1) в исследовании рассматривалось лишь несколько запросов на предварительное разрешение (247 из 28 миллионов абитуриентов); (2) из ​​них 95 процентов запросов были одобрены; и (3) из тех, которые не были одобрены, только 13 процентов (всего 33 случая) были сомнительными.

Вот проблема с отчетом OIG. А большинство врачей говорят, что от 15% до 30% ухода не требуется. Предварительное разрешение используется, чтобы избежать расточительных и даже небезопасных процедур. Кроме того, почти все согласны с тем, что наша система здравоохранения предоставляет слишком много низкоценной помощи и слишком мало высокоценной. Вся система MA была создана частично для решения этой проблемы. Если планы MA делают то, что они должны делать, мы ожидаем, что они будут предоставлять меньше одних видов услуг и больше других типов. Чтобы точно оценить программу, в отчете OIG необходимо было сравнить планы MA с тем, что происходит в рамках традиционной Medicare. Однако такого сравнения в отчете OIG не проводилось.

Являются ли планы MA завышенной ценой для правительства?

Критики также указывают на сообщить Консультативной комиссией по оплате Medicare (MedPAC, независимый орган, консультирующий Конгресс). Было обнаружено, что оценка медицинских проблем пациентов («оценка риска») выше в планах MA, чем в традиционной Medicare, что приводит к более высоким премиальным платежам. Тем не менее, этого следует ожидать. Поскольку планы MA получают больше, если у участников больше проблем со здоровьем, у них есть финансовый стимул для выявления и документирования медицинских проблем. В отличие от этого, платный врач не имеет таких стимулов и, следовательно, может быть менее осторожным в ведении истории болезни.

В той мере, в какой высокие оценки риска представляют собой проблему, часть решения заключается в проведении аудитов и штрафах планов медицинского страхования, которые чрезмерно ошибаются в кодировании пациентов. Если речь идет о фактическом мошенничестве, следует принять более решительные меры. Однако стоит иметь в виду, что, по оценкам 60 млрд долларов США Годовые расходы Medicare теряются из-за мошенничества, и почти все это приходится на обычную Medicare, а не на планы MA.

Платит ли правительство слишком много за планы MA?

A исследование МедПАК приходит к выводу, что Medicare платит на 4% больше, чем было бы потрачено, если бы участники MA были в обычной Medicare. Однако отраслевое исследование делает прямо противоположный вывод – Medicare тратит на 9% меньше. Джордж Халворсон, бывший генеральный директор Kaiser Permanente, называет исследование MedPAC «некачественным» и отмечает, что планы MA предусматривают на 35% меньше дней в отделении неотложной помощи, на 40% меньше дней в больнице и гораздо больше электронных посещений.

Кстати, даже MedPAC говорит, что планы МА более рентабельны.

Являются ли планы МА недостаточным обслуживанием пациентов с наиболее критическими состояниями? Критики также указывают на сообщить Главное бухгалтерское управление (GAO) обнаружило, что пациенты, участвующие в планах MA, с большей вероятностью выйдут из программы и вернутся в обычную программу Medicare в последний год жизни. Предположительно, это тот момент, когда пациенты наиболее больны и требуют наиболее дорогостоящего лечения.

Однако показатель отчисления среди этой группы составил всего 4.6% по сравнению с 1.7% для других зачисленных. Это означает, что более 95% пациентов на последнем году жизни не вернулись к обычной программе Medicare.

Кроме того, есть веские причины почему неизлечимо больные пациенты могут выйти из программы, не имея ничего общего с качеством их лечения. Например, они могут выбрать хоспис или переехать, чтобы быть ближе к семье.

Да, нужны некоторые реформы.

Программа магистратуры не идеальна. Существует ряд необходимых реформ, в том числе обеспечение непрерывности регистрации. Зарегистрированные лица должны иметь возможность присоединиться к подходящему им плану, как только изменится их состояние здоровья, а не ждать 12 месяцев для открытого периода регистрации. Но эта и другие реформы сделают хорошую программу только лучше.

Об этих изменениях я напишу в будущем.