Часть IV – Оплата на основе стоимости

Это четвертая и последняя часть моей серии отчетов Совета по вопросам здравоохранения о расходах и стоимости здравоохранения за февраль 2023 года: «Дорожная карта для действий». Каждая часть подробно описывает одну из четырех приоритетных областей в отчете, которые включают рекомендации о том, как США могут принять более взвешенный подход к сдерживанию роста расходов на здравоохранение при максимальном увеличении стоимости. Я был сопредседателем этой инициативы вместе с бывшим комиссаром FDA доктором Маргарет Гамбург. В этой заключительной части изложены наши рекомендуемые действия в отношении оплаты на основе стоимости. Нажмите здесь, чтобы прочитать Части I, Часть II и Часть III.

За последние несколько лет в секторе здравоохранения произошел культурный сдвиг не только в сторону повышения ценности и более всестороннего ухода, но и в отношении того, как эти услуги оплачиваются. Времена строго платных моделей оплаты услуг, когда врачам или медицинским центрам платят за каждую предоставленную услугу, уходят в прошлое. И модели оплаты на основе стоимости стали популярными как в государственном, так и в частном секторах.

В стремлении снизить быстрорастущие расходы на здравоохранение модели ухода и оплаты, основанные на ценности, привлекли большое внимание из-за их потенциала для сокращения расходов при одновременном улучшении результатов. Эти модели бывают разных форм и размеров, сочетая в себе инновационные механизмы, в которых приоритет отдается качеству обслуживания, а не количеству предоставляемых услуг. Некоторые примеры этих моделей включают комплексную оплату, подотчетные организации по уходу и даже полную глобальную подушевую оплату.

Но появление моделей оплаты на основе ценности не обошлось без проблем.

На самом деле польза от внедрения этих типов моделей была скромной и до сих пор не привела к значительной экономии средств для плательщиков, поставщиков услуг или пациентов. И из-за сложности и изменчивости этих уникальных платежных моделей, хотя и создающих среду, созревшую для инноваций, было очень мало данных, которые можно было бы использовать для отслеживания прогресса или передового опыта.

На сегодняшний день большинство исследование сосредоточился на сбережениях, связанных с подотчетными организациями по уходу (ACO), которые были созданы в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года. Исследования показали, что экономия Medicare варьируется от чуть менее 1 процента до более 6 процентов от общих расходов на человека. И Результаты исследований неоднозначны при изучении экономии, достигнутой за счет комплексных моделей оплаты. Еще меньше данных доступно по подушевым моделям, вероятно, из-за того, что в США так мало систем доставки, которые получают подушевые платежи в качестве основного источника возмещения.

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) считают, что им необходимо переосмыслить свой подход к оплате, основанной на стоимости, на основе опыта ранних моделей. Как объяснило руководство CMS в 2021 Вопросы здравоохранения Часть, предлагая слишком много моделей, делала оплату на основе стоимости «слишком сложной» и временами создавала «противоположные, даже противоречивые стимулы». Кроме того, добровольный характер моделей «ограничивает потенциальную экономию и полную возможность протестировать вмешательство, потому что участники соглашаются, когда считают, что получат финансовую выгоду, и отказываются (или никогда не присоединяются), когда считают, что рискуют понести убытки. ». Действительно, больше половины оплаты медицинских услуг по-прежнему основаны на плате за услугу.

Критики быстро утверждают, что скромная экономия является результатом фундаментальных недостатков реформы оплаты, ориентированной на стоимость, но Совет по вопросам здравоохранения по расходам и стоимости здравоохранения считает, что отсутствие сбережений может быть результатом проблем проектирования и реализации, которые требуют исследований и экспериментов. . В конечном счете, Совет увидел явную необходимость в дальнейшем изучении способности моделей оплаты, основанных на стоимости, значительно снизить стоимость медицинских услуг, признавая, что они могут играть решающую роль в развитии финансово ответственной системы здравоохранения.

Несмотря на минимальную заявленную экономию, мы с оптимизмом смотрим на то, что продолжение экспериментов с оплатой на основе стоимости принесет положительные результаты. Кроме того, платежи на основе стоимости — это единственный подход среди наших рекомендаций, который может одновременно воздействовать на все четыре рычага, стимулирующие рост расходов на здравоохранение: 1) стоимость медицинской помощи, 2) объем медицинской помощи, 3) набор услуг и 4) рост цена и объем.

Вот наши четыре рекомендации по внедрению этих моделей в будущем:

1. Меньше моделей и лучшее согласование между плательщиками: Совет поддерживает Центр инноваций Medicare и Medicaid, чтобы ограничить количество используемых моделей оплаты на основе стоимости. Совет также поощряет более активное государственное и частное сотрудничество — особенно на местном и региональном уровне — для выбора и реализации ограниченного числа моделей, отвечающих более конкретным потребностям наших сообществ.
2. Более сильные стимулы для пациентов: Совет рекомендует все больше стимулировать пациентов к получению ценностно-ориентированной помощи от организаций, таких как подотчетные системы доставки или группы поставщиков. Эти стимулы потенциально могут включать «привязку» пациента или члена к конкретной системе доставки, которая отвечает за их лечение.
3. Повышенный уровень финансового и клинического риска для получателей платежей: Совет поддерживает повышенный финансовый риск, что означает увеличение доли сбережений или убытков, за которые несут ответственность получатели, и расширение спектра услуг, в отношении которых получатели платежей подвергаются риску, что повысит гибкость системы доставки. Это позволит системам доставки более точно определять, как лечить своих пациентов и управлять ими, а также делать это более эффективно и действенно.
4. Изучение стимулов для воздействия на немедицинские детерминанты здоровья: Совет признает, что многие немедицинские социальные факторы влияют на то, как пациенты пользуются услугами здравоохранения, и, в конечном счете, на результаты в отношении здоровья. Некоторые плательщики и системы здравоохранения уже экспериментируют с оказанием поддержки пациентам в доступе к таким услугам, как жилье, питание и транспортные системы. Мы рекомендовали, чтобы эти стимулы предлагались более широко.

В основе каждой из этих рекомендаций лежит признание того, что здравоохранение выходит за пределы четырех стен наших клиник и больниц. Социальные факторы или немедицинские детерминанты здоровья неразрывно связаны с последствиями для здоровья и могут определять, когда и как часто пациенты обращаются за медицинской помощью.

Одной из многих сильных сторон моделей ухода, основанного на ценности, является способность устранять немедицинские причины неблагоприятных исходов для здоровья и предоставлять пациентам более качественную, более доступную и доступную помощь. Здесь уже лидируют многие ценностные организации как в государственном, так и в частном секторах.

Например, такие компании, как Вензель Здоровье — компания, которую я помог запустить в 2019 году (и в настоящее время являюсь ее председателем), — использует модели оказания помощи, основанные на ценностях, для преобразования помощи при заболеваниях почек и разработала многообещающие схемы, позволяющие улучшить результаты лечения пациентов при одновременном снижении затрат и улучшении доступа.

Когда я спросил, как Monogram добилась такого успеха, вот что сказал мне генеральный директор Майк Ухрин:

«Модель ухода Monogram, основанная на ценностях, работает, потому что мы тщательно разработали наши клинические вмешательства, чтобы сосредоточиться на очень конкретных методах лечения, основанных на доказательствах, которые, как было продемонстрировано в клинических исследованиях, улучшают результаты лечения пациентов. Тем не менее, наиболее важным аспектом, который привел к широкому распространению модели медицинского обслуживания Monogram, является то, что мы структурировали наши финансовые и клинические решения для удовлетворения нормативных, клинических и финансовых потребностей страховых продуктов с самыми высокими показателями распространенности почечной недостаточности. и полихронное заболевание — Medicare Advantage, планы для лиц с особыми потребностями, отвечающие требованиям двойного участия, и планы расширения Medicaid. Поскольку мы берем на себя ключевую программную нормативную ответственность в нашей модели ухода, основанной на ценностях, например, в управлении сложными случаями и заболеваниями, а также в управлении медикаментозной терапией, планы медицинского страхования, спонсируемые государством, могут ускорить принятие, потому что мы эффективно и действенно интегрируем услуги по оказанию помощи Monogram. в свои финансовые предложения, сеть поставщиков, а также в модели медицинской помощи».   

Платформа Monogram по оказанию помощи, основанная на ценностях, обучает и поддерживает пациентов, предоставляя комплексные междисциплинарные услуги по лечению хронической болезни почек, терминальной стадии почечной недостаточности и других полихронных состояний. Эта модель отдает приоритет ценности и качеству услуг. При этом они делают лечение более доступным и ставят во главу угла опыт пациентов.

Для этих инновационных, современных компаний речь идет не только об экономии денег. Это также касается обеспечения лучшего качества медицинской помощи и доступа к ней. И в этом настоящая ценность ценностно-ориентированного ухода: возможность изменить то, как пациенты ориентируются в индустрии здравоохранения, и сделать здравоохранение более доступным и недорогим.

Я считаю, что потенциал моделей оплаты на основе стоимости огромен. И, если мы отдадим приоритет четырем ключевым рекомендациям Совета, эти модели могут систематически снижать общие затраты на медицинские услуги, улучшая при этом затраты, опыт и здоровье отдельных пациентов.