Как начал работу самый загруженный центр трансплантации сердца в мире — внутренняя история первого десятилетия

Центр трансплантации Вандербильта в настоящее время является самым загруженным центром трансплантации сердца в мире. Это история создания фундамента того, чем Центр стал сегодня — повествование о первом десятилетии из 34 лет, прошедших с момента основания этого первого в своем роде многопрофильного центра трансплантации органов. В Вандербильте было проведено более 12,300 XNUMX трансплантаций взрослым и детям. Вандербильт не только ежегодно проводит больше трансплантаций сердца, чем любой другой центр, но и является местом, где более трех десятилетий назад был пересажен самый долгоживущий пациент с трансплантацией легкого.

Все началось с телефонного звонка.

В 1985 году я был научным сотрудником в области трансплантационной хирургии в Медицинской школе Стэнфордского университета под руководством доктора Нормана Шамуэя. Шамуэй считается «отцом трансплантации сердца», и это звание подходит моему наставнику, который был ученым-хирургом, занимающимся исследованиями. За более чем два десятилетия до моего приезда в Стэнфорд Шамуэй систематически проводил фундаментальные научные и доклинические исследования в области трансплантации, кульминацией которых стала первая в Соединенных Штатах пересадка человеческого сердца 6 января 1968 г. (д-р Кристиан Барнард, используя методы и знания, которые Шамуэй развивал в течение десятилетий, провел первую пересадку сердца от человека к человеку в Южной Африке за месяц до этого).

Как-то поздно вечером, когда я заканчивал программу стажировки у Шамуэя, у меня зазвонил телефон. На другом конце линии был доктор Харви Бендер, заведующий отделением кардиохирургии в Вандербильте: «Билл, — сказал он, — мы с Айком Робинсоном (в то время вице-канцлером Вандербильта) и я хотели бы, чтобы вы вернулись домой в Нэшвилл, чтобы присоединиться к нам. Уолтеру (Меррилл, доктор медицины), чтобы начать и построить программу трансплантации сердца».

В то время трансплантация сердца находилась в зачаточном состоянии. Многообещающие ранние клинические результаты Шамуэя, прочно основанные на более чем двух десятилетиях кропотливых фундаментальных и доклинических исследований, предполагали, что трансплантация сердца когда-нибудь станет рутинной. Однако на тот момент в Теннесси еще не было проведено ни одной пересадки сердца. Поле все еще считалось экспериментальным.

Я был заинтригован предложением Бендера, но я представлял себе гораздо более грандиозную мечту, чем он предложил. Этой мечтой было создать новую концепцию — мультиорганный и многопрофильный центр трансплантации под одной крышей. Никто этого не делал. Грандиозное видение будет включать в себя более целостный, ориентированный на пациента уход за трансплантатами — для сердца, а также для множества органов. Такой масштаб привел бы к лучшему уходу за пациентами и синергии, которую другие программы никогда не смогли бы достичь.

Звонок Бендера вдохновил меня на дальнейшие исследования и уточнение того, что просачивалось у меня в голове. Это была смелая цель, но я знал, что в нужном месте, с нужными ресурсами и с непоколебимой приверженностью постоянным научным открытиям она станет реальностью.

Расширение Стэнфордской одноорганной модели до многоорганного центра: сотрудничество

В Стэнфорде доктор Шамуэй сосредоточился на разрушении разобщенности; он защищал силу совместной команды, явно уважая жизненно важные роли медсестер (очень необычно для кардиохирургов тех первых дней!) и всех членов бригады трансплантологов. Под его руководством в начале 1980-х он научил меня объединять в сплоченные команды профессионалов из разных слоев общества. Он практиковал, что превосходный уход за трансплантатами лучше всего достигается путем объединения исследований, клинической помощи и специалистов в области образования. Я знал, что это должно быть применено к новой предполагаемой модели многоорганной трансплантации Вандербильта, с отчетливо уникальным измерением, которое выполняется на целом ряде органов, а не только на сердце.

В новом трансплантационном центре Вандербильта анестезиологи, хирурги, психиатры, медсестры, социальные работники, специалисты по реабилитации и физиотерапии, ученые-клиницисты, специалисты по этике и специалисты по инфекционным заболеваниям будут взаимодействовать друг с другом в одном месте, бок о бок, все лазерная фокусировка на пациенте. Естественный, свободный обмен внутри одного Центра между многими медицинскими, хирургическими и исследовательскими дисциплинами породил бы новые идеи для изучения. Возможно, размышляли мы в 1980-х годах, однажды нам даже удастся добиться успеха в трансплантации одного легкого, печально известной в те годы.

Только одно учреждение, Университет Питтсбурга, предприняло нечто подобное, тогда под руководством известного хирурга по пересадке печени доктора Томаса Старзла. Но там трансплантацию выделили по типам органов в отдельные программы, без географического колокации. В других существующих программах по всей стране трансплантация была построена вокруг одного органа, и в большинстве случаев она была сосредоточена вокруг одного высококлассного хирурга. Такой акцент на одном хирурге или одном органе обычно приводил к программе, которую невозможно было поддерживать в течение десятилетий. Нашей целью было заложить основу для программы, которая будет процветать на протяжении поколений.

Переезд в Вандербильт: воплощение мечты в реальность

Вернувшись в Стэнфорд, еще заканчивая свою стипендию, я формализовал план. Я составил 45-страничное коммерческое, исследовательское и клиническое предложение, в котором подробно описывалось, как новый Центр преуспеет, даже в то время, когда не существовало возмещения третьей стороной расходов на трансплантацию сердца. Финансовые барьеры были огромными.

Я принял эту должность и прибыл в Вандербильт в 1985 году.

Мы собрали предполагаемую междисциплинарную команду по трансплантации и вместе сформулировали единую миссию, вокруг которой мы все культурно объединились: «Продвигать медицинские и научные аспекты трансплантации с помощью инновационных, многопрофильных программ в области образования, исследований и клинических исследований». упражняться."

Команда, которую мы собрали, коллективно взяла на себя обязательство сделать Вандербильта национальным лидером в области трансплантологии, и мы собирались сделать это, включив и освоив весь спектр ухода, от лечения хронических заболеваний до трансплантации, через хирургическую процедуру до долгосрочного ухода за пациентом. и семейный посттрансплантационный. Это было за десятилетия до сегодняшнего осознания важности «эпизодов ухода» для ухода, основанного на ценностях. Речь шла о гораздо большем, чем «результаты операции». Это было самое лучшее для наших пациентов и их семей до, во время и долгое время после процедуры трансплантации.

К счастью, у Вандербильта был большой опыт трансплантации. Предыдущее десятилетие, доктора. Кит Джонсон и Боб Ричи вместе организовали очень успешную программу пересадки почки в Нэшвилле в Вандербильте. Но великая мечта простиралась далеко за пределы почек: мы добавили сердце, затем печень, поджелудочную железу, костный мозг, легкие и комбинированные трансплантации сердца и легких. Мы бы наняли специального эксперта по инфекционным заболеваниям, обладающего специальными знаниями в области трансплантации, которые будут переданы всем органам. Мы наняли специалиста по этике трансплантологии, о котором в то время не слышали, чтобы помочь нам разобраться в трудных решениях о жизни и смерти в этом новом мире высокого спроса на трансплантацию, но скудного предложения донорских органов. Кто получит дефицитные органы и кто умрет в ожидании? Быстро развивающиеся научные процедуры, которые раньше были невозможны, привели к возникновению новых вопросов справедливости в отношении здоровья, которые обществу никогда не приходилось рассматривать. Таким образом, мы с самого начала заложили основу для рассмотрения этих этических вопросов в Центре.

В трансплантологии точные и легкодоступные данные были более важны для успеха, чем в любой другой области медицины. Нам нужны были клинические и финансовые данные в режиме реального времени, чтобы мы могли разумно и безопасно продвигать новую и постоянно меняющуюся область, а не просто позволять ей развиваться. С первого дня мы в Центре измеряли все: затраты, процессы, показатели качества, результаты и функциональные результаты.

Трансплантология стала самой регулируемой областью медицины. Федеральное правительство впервые мудро потребовало эти данные не только для финансируемых государством процедур, но и для всех трансплантаций. Сектор трансплантологии рассматривался как общественное благо. Мы в мире трансплантологии на годы опередили другие медицинские специальности в отчетности и измерении клинических результатов.

Уроки прошлого: решающая роль инноваций

Когда мы начали наше путешествие в середине 1980-х годов, трансплантация сердца находилась в зачаточном состоянии. Каждый успешный шаг вперед порождал новые проблемы, новые вызовы, которые требовали новых решений. Мы знали, что инновации с непрерывным переосмыслением должны быть встроены в нашу культуру. Таким образом, мы создали команду, увлеченную непрерывным решением проблем в будущем.

У меня был предыдущий опыт во время обучения хирургии в Бостоне, который научил меня высокой цене ограждения инноваций. В 1980 году, когда он работал кардиохирургом в Массачусетской больнице общего профиля (MGH), Совет попечителей больницы резко ввел бессрочный мораторий на трансплантацию сердца. Это неожиданное объявление, обоснование которого было изложено в престижном New England Journal медицины, ссылались на стоимость и утилитаристскую философию — ключевой вопрос, как они писали, заключался в том, «какой выбор принесет наибольшую пользу наибольшему количеству людей».

Я был ошеломлен — и глубоко разочарован. Я твердо чувствовал, что политическое решение попечителей, каким бы благонамеренным оно ни было, было недальновидным и ошибочным, исходя из науки того времени. Как могли те самые больницы, которые три десятилетия назад первыми пересадили почку, запретить многообещающую операцию на сердце, которая в конечном итоге может спасти тысячи жизней? Вместо того, чтобы использовать свои многочисленные ресурсы, чтобы стать первопроходцем в этой быстро развивающейся, хотя и новой процедуре, руководство больницы резко закрыло дверь для клинических инноваций и исследований, которые могли бы улучшить уход за пациентами. Запрет на клинические инновации распространился на другие больницы Гарварда в Бостоне.

По общему признанию, с оттенком горечи из-за моей собственной убежденности в будущем трансплантации сердца и легких, я покинул MGH и Бостон, чтобы присоединиться к Шамвею в Стэнфорде, который посвятил себя серьезным клиническим исследованиям и инновациям. И потребовались годы после того, как мораторий был наконец снят, чтобы Бостон догнал другие центры. Стоит сказать «нет» инновациям.

Институциональная приверженность инновациям и справедливости

С самого начала мы в Вандербильте сделали справедливость в отношении здоровья своим приоритетом. Мы считали, что эти жизненно важные инновации должны быть доступны не только крошечному меньшинству, которое может заплатить шестизначную сумму из своего кармана за новое сердце. Руководство Вандербильта, особенно Совет попечителей, поддержали нас, открыв двери для наиболее нуждающихся пациентов, а не только для тех, кто мог позволить себе платить. В конце концов, конечно, нашему Центру придется платить за себя. Но в первые годы 1980-х, когда страховщики еще не начали покрывать трансплантацию, Вандербильт взял на себя первоначальные расходы на пациентов. Эти мудрые первоначальные инвестиции позволили нам на раннем этапе увеличить количество пациентов, накопить данные и развить опыт, чтобы продемонстрировать через всесторонне измеряемые результаты огромную ценность трансплантации сердца для пациента, общества и, в конечном счете, для страны.

Получение статуса национального «центра передового опыта» через несколько лет после начала работы для таких компаний, как Honeywell и Blue Cross, а затем и для Medicare, позволило нам создать убедительный, основанный на фактических данных аргумент в пользу более обширного коммерческого страхования и возмещения расходов по программе Medicaid. и, таким образом, расширенный доступ для всех пациентов. Инвестиции в инновации и справедливость в отношении здоровья заложили прочную основу для будущего, став краеугольными камнями нашей культуры и миссии.

Активное участие в государственной политике

Трансплантация сердца зависит от ограниченного количества донорских органов, которое строго регулируется для обеспечения безопасности и справедливости. Таким образом, с самого начала мы знали, что большая часть нашего прогресса будет зависеть от государственной политики, разработанной и реализованной на государственном и национальном уровне. Хотя нас обучали как медицинскую команду, мы понимали, что нам необходимо активно участвовать в общественной политике.

Руководство нашего Центра поддержало и приняло участие в ранней эволюции санкционированной правительством Объединенной сети обмена органами (UNOS), чтобы гарантировать, что все американцы могут получить равноправный и справедливый доступ к этим новым жизненно важным процедурам. Интересным историческим примечанием является то, что первоначальная модель UNOS в середине 1980-х годов выросла из существовавшей ранее Юго-восточный фонд закупок органов, где Кейт Джонсон из Вандербильта и другие активно участвовали и играли руководящие роли.

На уровне штата, когда в 1990 году Теннесси выбросил карточку донора органов с обратной стороны водительского удостоверения штата, мы в Центре запустили и возглавили массовую кампанию штата под названием «Подари жизнь своим водительским правам». Через два года донорскую карту вернули в лицензии, где она и оставалась последние 30 лет.

Сегодня: самый загруженный центр трансплантации сердца в мире

Центр трансплантации Вандербильта провел более 12,300 XNUMX трансплантаций взрослым и детям. Это в настоящее время выступает больше операций по пересадке сердца, чем где-либо в мире. Для всех трансплантаций это пятой в стране. Это одна из немногих программ трансплантации, назначенных Министерством по делам ветеранов США для пересадки сердца и печени ветеранам нашей страны.

Прочный фундамент Центра был заложен в первое десятилетие его существования. Он был построен на мечте, а также на культуре и приверженности науке, данным, инновациям и ориентированности на пациента. Два последующих десятилетия, о которых расскажут другие, были отмечены колоссальным ростом:

· Сердце: В 1989 году, в первый год существования Центра мультиорганов (через пять лет после первой пересадки сердца в Вандербильте), мы провели 28 операций по пересадке сердца, что является одним из самых высоких показателей в стране. Тридцать два года спустя, в 2022 году, Центр поставил рекорд 141 пересадка сердца, больше, чем в любом другом центре мира (данные по Азии не приводятся). Эта веха была достигнута под руководством доктора Ашиша Шаха и доктора Келли Шлендорф. В Вандербильте было выполнено более 1,749 операций по пересадке сердца.

· Почки: в Вандербильте было выполнено более 7,100 операций по пересадке почек, одновременной пересадки поджелудочной железы и почки, а также поджелудочной железы. В 1989 г. в Центре было проведено 89 операций по пересадке почек; это число увеличилось более чем втрое до 315 по 2021.

· Легкие: В 1990 году мы запустили нашу программу трансплантации одного легкого, выполнив пять трансплантаций за первый год под руководством автора и пульмонолога доктора Джима Лойда. В 2021 году Центр выполнил 54 операции по пересадке легких. За время действия программы было проведено более 700 трансплантаций легких и комбинированных трансплантаций сердце-легкие.

Памела Эверетт-Смит, четвертый пациент с трансплантацией легкого в нашем Центре в 1990 году, является самым долгоживущим пациентом с трансплантацией одного легкого, известным в Соединенных Штатах. Доктор Уолтер Меррилл и автор (Фрист) провели ей трансплантацию 32 года назад. В статье 2021 года в журнале Репортер ВУМК, — поделилась Памела: «Сейчас мне 56, и я не думала, что доживу до 30, не говоря уже о 56. Я просто благодарю Бога за каждый день, который он мне дает».

· Печень: В 1990 году доктор Райт Пинсон, нынешний заместитель генерального директора и главный специалист по системе здравоохранения Медицинского центра Университета Вандербильта, был нанят для начала программы по пересадке печени. В 2021 году Центр выполнил 123 печень трансплантаты. С тех пор, как доктор Пинсон инициировал программу, было проведено более 2,700 трансплантаций печени. Доктор Пинсон сменил автора на посту директора Центра трансплантации в 1993 году и работал в этой должности до 2011 года.

Вандербильт также лидирует в стране по расширению числа доноров, впервые применив доноров, подвергшихся воздействию гепатита С, при трансплантации неинфицированным реципиентам (которых затем лечат после трансплантации) и бывших естественных условиях система перфузии, которая улучшает качество органов и продлевает рабочее время за счет использования аппарата для непрерывной прокачки крови через орган, а не хранения ее на льду перед трансплантацией.

Это история первого десятилетия, заложившего прочный фундамент, на котором сохранилась замечательная траектория роста. Сейчас, спустя более 30 лет после своего основания, Центр трансплантации Вандербильта продолжает преображать бесчисленное количество жизней и превосходит наши самые ранние мечты. Мы благодарим многих врачей и персонал, которые работали, чтобы воплотить эту мечту в реальность. И особая признательность пациентам и семьям, доверившим нам свою заботу.

Источник: https://www.forbes.com/sites/billfrist/2023/02/06/how-the-busiest-heart-transplant-center-in-the-world-got-its-start-an-inside- история первого десятилетия /